Estimado/a aspirante, este formulario debe ser llenado de manera completa, con la mayor exactitud, respeto y entendimiento que el proceso que inicia a partir de este momento es para ayudar a aquellas parejas que no pueden lograr un embarazo con sus propias célulasNombres *Apellidos *Identificación *Fecha de nacimiento *LugarTeléfono *Origen de padresCorreo electrónico *Genero *SeleccioneFemeninoMasculinoNivel educativoPrimariaBachillerTécnicoUniversitarioPosgradoOcupaciónHijos *SiNoCuantosPesoKgEstaturaMtsRh *Regimen de saludContributivoEspecialSubsidiadoAsegurador:ANTECEDENTES FAMILIARES Por favor indicar si alguna de las siguientes enfermedades han sido padecidas por familiar cercano (Padre, Madre, Hermano, Hijo, Tío, Abuelo) Fibrosis quística *SiNoQuienCáncerSiNoQuienHemofilia *SiNoQuienTipoDistrofia muscular *SiNoQuienDiabetes *SiNoQuienAnomalía genética o malformaciones *SiNoQuienGlaucoma *SiNoQuienEsquizofrenia *SiNoQuienTipoBipolaridad *SiNoQuienTipoRetardo mental *SiNoQuienANTECEDENTES PERSONALESTiene varias parejas sexuales actualmente *SiNoHa tenido enfermedades de infección sexual *SiNoHa tenido transfusión sanguínea en los últimos 6 meses *SiNoTiene adicción a drogas sicotrópicas, alucinógenas *SiNoTiene adicción al alcoholismo *SiNoTiene adicción al tabaco *SiNoHa tenido desórdenes mentales *SiNoTiene desórdenes alimentarios *SiNoActualmente sostiene relaciones sexuales sin protección *SiNoEs o ha sido donante en otro centro de fertilidad *SiNoSostiene relaciones sexuales con personas de alto riesgo de contagio sexual *SiNoPlanifica actualmente (solo para mujeres)SiNoCuál método:Cargar foto reciente y de cuerpo entero *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoDeclaro que todas las respuestas antes dadas son ciertas y me hago responsable de elloEnviar mensaje
